Fragebogen zum Schlaf-Apnoe-Syndrom

Beantworten Sie die 13 Fragen
nach folgendem Punktesystem:
nie = 0, selten = 1, oft = 2, sehr oft = 3 Punkte
Druckversion102

 

nie

selten

oft

sehr oft

1. Sind Sie tagsüber oft schläfrig?

 

 

 

 

2. Nicken Sie tagsüber oft spontan ein?

 

 

 

 

3. Haben Sie Schwierigkeiten, lange konzentriert zu bleiben?

 

 

 

 

4. Fühlen Sie sich in der Leistungsfähigkeit eingeschränkt?

 

 

 

 

5. Schnarchen Sie laut oder behaupten dies andere von ihnen?

 

 

 

 

6. Wurden im Schlaf Atemstillstände beobachtet?

 

 

 

 

7. Erwachen Sie morgens mit Kopfschmerzen?

 

 

 

 

8. Fühlen Sie sich morgens schlapp und müde?

 

 

 

 

9. Schlafen Sie in folgenden Situationen zwanghaft ein?

-

-

-

-

   a) beim Fernsehen

 

 

 

 

   b) beim Lesen

 

 

 

 

   c) am Arbeitsplatz

 

 

 

 

   d) beim Gespräch mit anderen

 

 

 

 

   e) beim Autofahren

 

 

 

 

10. Schlafen Sie abends schlecht ein?

 

 

 

 

11. Kommt es vor, dass Sie nachts aufwachen?

 

 

 

 

12. Wachen Sie früher als gewöhnlich auch, ohne wieder
     einzuschlafen, oder ist die Wiedereinschlafzeit verlängert?

 

 

 

 

13. Schlafen Sie unruhig bzw. ist ihr Bett morgens zerwühlt?

 

 

 

 

Gesamtpunktzahl:________

Mit welcher Wahrscheinlichkeit ein Schlaf-Apnoe-Syndrom vorliegt,
ergibt sich aus der Gesamtpunktzahl.

     0 bis 14 Punkte: unwahscheinlich
   15 bis 25 Punkte: ziemlich unwahrscheinlich
mehr als 25 Punkte: sehr wahrscheinlich

( Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Ruhrlandklinik in Essen Heidhausen )

Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit
ESS  - Epworth Sleepiness Scale
Druckversion1

Die folgende Frage bezieht sich auf ihr normales Alltagsleben in der letzten Zeit:

Für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass Sie in einer der folgenden
Situationen einnicken oder einschlafen würden, - sich also nicht nur
müde fühlen?

Auch wenn Sie in der letzten Zeit einige dieser Situationen nicht erlabt haben, versuchen
Sie sich trotzdem vorzustellen, wie sich diese Situationen auf Sie ausgewirkt hätten.

Benutzen Sie bitte die folgende Skala, um für jede Situation eine möglichst genaue
Einschätzung vorzunehmen, und kreuzen Sie die entsprechende Zahl an:

0 = würde niemals einnicken
1 = geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken
2 = mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken
3 = hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken

Situation

Wahrscheinlichkeit
einzunicken

im Sitzen lesend

0

1

2

3

beim Fernsehen

0

1

2

3

wenn Sie passiv (als Zuhörer) in der Öffentlichkeit sitzen ( z.B. im Theater oder bei einem Vortrag )

0

1

2

3

als Beifahrer im Auto während einer einstündigen Fahrt ohne Pause

0

1

2

3

wenn Sie sich am Nachmittag hingelegt haben um auszuruhen

0

1

2

3

wenn Sie sitzen und sich mit jemandem unterhalten

0

1

2

3

wenn Sie nach dem Mittagessen (ohne Alkohol) ruhig dasitzen

0

1

2

3

wenn Sie als Fahrer eines Autos verkehrsbedingt einige Minuten halten müssen

0

1

2

3

Gesamtpunktzahl:   ________

 

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